近日，佛中医胸痛中心接诊一例急性胸痛患者，该患者有典型的心肌缺血症状，急诊造影可见严重的冠脉狭窄，常规应进行介入治疗，但介入团队却通过详尽阅片，再三斟酌，最终决定对该患者采取药物保守治疗策略。目前该患者已于我院心内科治愈出院。为何冠脉肉眼可见严重狭窄却不需要进一步干预治疗？这得益于冠脉介入神器——血管内超声的准确指导。

　　今年6月份开始，50岁的陈先生反复出现活动后胸痛症状，每次发作持续约几分钟，发作时痛感向左肩部放射，伴汗出，休息后可缓解。起初患者考虑可能由于工作压力大，未予重视，直到近期发作频繁，严重影响工作和生活，于是到我院急诊科就诊。我院急诊科接诊后立刻进行18导联心电图检查，并将检查结果上传胸痛中心。　　

患者发病时的心电图

　　值班医师闻讯立刻赶往现场进行评估，考虑为急性前壁心肌梗死，指导给予心梗一包药及肝素抗凝治疗，并向患者及家属充分告知急诊介入治疗的必要性及重要性。患者及家属权衡利弊后也同意行急诊介入治疗。

　　检查中可见前降支中段局限性重度狭窄约90%，其余两条血管均未见明显狭窄，结合患者心电图表现及造影结果，似乎一切问题都迎刃而解，下一步只需对前降支进行干预即可。　　

术中冠脉造影图像

　　此时，我院胸痛中心总监、心脏介入室主任罗智敏却察觉端倪：一是该患者无高血压、糖尿病、吸烟等相关的心血管高危因素；二是除去病变段，其余血管壁都很光滑，未见明显斑块负荷。“这不符合冠状动脉粥样硬化病理生理改变啊？”针对这些疑点，罗智敏小心求证，决定使出“杀手锏”，对该患者进行冠脉血管内超声检查（IVUS）。

　　最终结果验证了最初疑惑和猜测。原来冠脉严重狭窄的罪魁祸首竟是自发性冠脉夹层（壁内血肿压迫）！对于这种疾病的治疗，按照目前国内外的相关指南，除了左主干病变及血流动力学不稳定两方面以外，均建议药物保守治疗，等待夹层愈合及血肿机化是治疗的根本。“如果彼时贸然对该名患者进行介入治疗，将造成夹层进一步向远端撕裂，血肿进行性扩大，造成严重不良心血管事件。”罗智敏说。　　

IVUS检查结果

　　罗智敏进一步解释，以往冠脉造影被公认为是诊断冠心病的金标准，但随着临床经验的积累，发现相当一部分病例是没有明显的冠脉狭窄的，其主要原因在于冠脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接反映位于管壁上的粥样硬化病变，且造影对病变狭窄程度的判断常常需要依赖邻近的参照节段。

　　而冠脉病变常常是偏心的、不规则的、弥漫性的，作为参照节段的所谓正常血管常常被病变累及。这些因素均导致冠状动脉造影在定性和定量评价冠脉病变方面存在不可避免的方法学上的缺陷。

　　据悉，血管内超声技术可将微型化的超声探头通过导管送入血管腔内，提供包括管腔和管壁在内的横截面图像，可同时观察管腔和管壁的形态，并根据病变的回声特性判断病变的性质，精确测定管腔、血管的大小及病变的狭窄程度，可用于指导介入治疗。“血管内超声就是我们介入医生的另一双眼睛，带着我们探索复杂冠脉病变，是真正实现介入精准化治疗的必经之路。”罗智敏表示。　　

罗智敏与介入团队一起探讨IVUS病变

　　随着血管内超声技术的应用不断开展，意味着我院冠脉介入水平又迈上了一个新台阶，我院胸痛救治能力极大提升。心病科（心血管内科）副主任王文会总结，上例病人的快速甄别、诊断、治疗，彰显了我院胸痛中心的救治水平。作为佛山市三甲综合医院中少数能独立开展血管内超声检查的科室，我院心内科将一如既往秉承精益求精的原则，继续为广大胸痛患者服务，切实保障患者的生命安全。　　

　　文：孙石峰

　　图：心病科（心血管内科）